【붙임1】

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
공무직 근로자 채용 및 관리	결격사유 조회
공무직 근로자 채용 및 관리	성범죄경력조회
공무직 근로자 채용 및 관리	아동학대관련범죄 전력조회
공무직 근로자 채용 및 관리	범죄경력 조회

2. 이용기관의 명칭 : 대한민국역사박물관

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한     정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호

또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는

경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

(□주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호:

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

【붙임2】

결격사유 확인서

성명
생년월일
연락처
주소

상기 본인은 「문화체육관광부 공무직 근로자 등 취업규칙」제7조 결격사유에 해당하지 않으며, 각 호 어느 하나에 해당할 경우, 채용의 취소 또는 근로계약의 해지 등 어떠한 조치도 수용하고 일체의 이의를 제기하지 않을 것을 서약하며, 동 확인서를 제출합니다.

제7조(결격사유) 채용권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 공무직 근로자 등으로 채용할 수 없다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자

3. 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년을 경과하지 아니한 자

4. 금고이상의 형을 받고 집행유예 기간이 완료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자

5. 금고이상의 형을 선고유예 받은 경우에는 그 선고유예기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자

7. 징계 해고처분을 받은 때로부터 3년을 경과하지 아니한 자

2023년    월    일

성명:             (인)

대한민국역사박물관장 귀하

【붙임3】

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 대한민국역사박물관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【붙임4】

성 비위 예방 서약서

본인은 관련 법령에 따른 임용 결격사유에 해당하는 성범죄 행위를 한 사실이 없으며 임용 후에도 성 비위에 연루되지 않을 것임을 서약합니다. 향후 임용 결격사유에 해당하는 성 범죄 사실이 밝혀지거나, 징계사유에 해당하는 성 비위에 연루될 경우 인사 상의 불이익을 감수 할 것임을 엄숙히 서약합니다.

년      월      일

성명 :              (서명)

대한민국역사박물관장 귀하

【붙임5】
신 원 진 술 서(약식) (앞쪽)
성 명				한 자			주민등록번호				【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子女
	父						子女
	母						子女
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관 또는 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적, 동반가족 등 포함), 병역사항, 가족관계(배우자, 부모, 자녀 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]